Nomor : …………………….
Pada hari ini ……………… tanggal ………………. bulan …………….....
tahun ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : …………………………..

Perusahaan :......................

Jabatan : ……………………………

Alamat : …………………………..


Berdasarkan Surat Keputusan ………………………………..
Nomor : …………………..
tanggal : ……………………….

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Jabatan, yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.


2. Nama : ................

Perusahaan : .................

Jabatan : ...................

Alamat : ....................


Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan kerjasama yang dituangkan dalam suatu naskah perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

1. ………………………………..

2. ……………………………….

3. ……………………………….

4. .....................................

5. ....................................

PIHAK PERTAMA

(____________________)