SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

Nama : ..................

Tempat/tanggal lahir : ..................

Jabatan : ..................

Pendidikan : ..................

Alamat : ..................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai .................................................................................. tidak menuntut menjadi.................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 17 November 2011

Yang membuat pernyataan

(............................................)